医療法人社団 昴会 日野記念病院
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ご挨拶
病院概要
診療案内
初診申込書
診療科のご紹介
脊椎センター
乳腺外来
形成外科
美容診療
レーザー
その他
施設紹介
人工透析室の紹介
臨床工学科の紹介
栄養科の紹介
臨床検査科の紹介
放射線科の紹介
薬剤科の紹介
理学療法科の紹介
新しいドクターのご紹介
採用情報
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初診申込書
◆初診の皆様へ
初診申込書と保険証をお持ちの上、受付までお越しください。
初診申込書は、受付前にございますが、下記の初診申込書のフォーマットに入力していただき、印刷してお持ちいただく事もできます。
※は必須入力項目です。
お名前(カナ) 姓:    名:
お名前 姓:    名:
性別 男性   女性
生年月日・年齢 日  
郵便番号
住所(カナ)
住所
電話番号    自宅   勤務先   その他  
電話番号以外の緊急の
連絡先がある場合
   自宅   勤務先   その他  
傷病原因 交通事故   労災   通勤災害   その他  
勤務先
※傷病原因が「労災」の
場合のみ必須
勤務先名:
勤務先電話番号:
受診する科
(複数科受診も可)
内科 消化器内科 循環器内科 小児科 外科
脊椎センター 整形外科 眼科 皮膚科 泌尿器科
耳鼻咽喉科 脳神経外科 形成外科 婦人科
紹介状をお持ちですか? 持っている   持っていない

◆救急の診察を希望される方へ
夜間、休日など救急の診察を希望される方は、必ず病院に電話をしてから来院するようにしてください。(連絡なしで来院されるとカルテの用意や緊急手術などによりお待たせする場合があります。)
病院に電話をしていただくと、まず受付事務が出ますので、あわてず冷静に「救急の診察のお願いをしたいのですが」と、一言お伝えください。救急担当の看護師に電話を転送いたします。
診察カードをお持ちの方は、診察カードを用意してご連絡ください。
カードに書かれてあるID番号を伝えていただきますと来院される間にカルテを用意することができ、診察開始までの待ち時間を減らすことができます。
(緊急手術や急患が多い場合はお待たせしてしまうこともあります。)
来院されるときは必ず保険証をお持ちください。
(福祉医療費受給券、老人保険受給証等、当院診察カードをお持ちのかたは合わせてお持ちください。)

◆個人情報について
患者さまの個人情報は別紙(「個人情報保護に関する基本方針」)に掲げる目的のために利用および提供されます。
詳しくは別紙を参照ください。
なお、別紙に掲げる目的以外に患者さまの個人情報を利用および提供する場合は、書面により患者さまの同意を頂くことといたします。


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