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初診申込書

初診申込書

初診の皆様へ

初診申込書と保険証・各種医療受給者証等をお持ちの上、受付までお越しください。
初診申込書は、受付にございますが、下記の初診申込書のフォーマットに入力していただき、印刷してお持ちいただく事もできます。
※は必須入力項目です。
お名前(カナ) 姓: 名:
お名前 姓: 名:
性別
生年月日・年齢  
郵便番号
住所(カナ)
住所
ご自宅電話番号
携帯電話番号
電話番号以外の緊急の
連絡先がある場合

傷病原因
勤務先
傷病原因が「労災」の
場合のみ必須
勤務先名:
勤務先電話番号:
受診する科 (複数科受診も可)



紹介状をお持ちですか?
 

救急の診察を希望される方へ

夜間、休日など救急の診察を希望される方は、必ず病院に電話をしてから来院するようにしてください。
(連絡なしで来院されるとカルテの用意や緊急手術などによりお待たせする場合があります。)
病院に電話をしていただくと、まず受付事務が出ますので、あわてず冷静に「救急の診察のお願いをしたいのですが」と、一言お伝えください。
救急担当の看護師に電話を転送いたします。
診察カードをお持ちの方は、診察カードを用意してご連絡ください。
カードに書かれてあるID番号を伝えていただきますと来院される間にカルテを用意することができ、診察開始までの待ち時間を減らすことができます。
(緊急手術や急患が多い場合はお待たせしてしまうこともあります。)
来院されるときは必ず保険証・各種医療受給者証等をお持ちください。
(当院診察カードをお持ちのかたは合わせてお持ちください。)

個人情報について

患者さんの個人情報は別紙(「個人情報保護に関する基本方針」)に掲げる目的のために利用および提供されます。
詳しくは別紙を参照ください。
なお、別紙に掲げる目的以外に患者さんの個人情報を利用および提供する場合は、書面により患者さんの同意を頂くことといたします。

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